Picc相关知识111/29/2023中国静脉治疗现状你每天花多少时间用于静脉输液？？据统计85%的护士每天在静脉操作上花费全天75%的工作时间，目前，超过80%的病人在住院期间，接受不同形式的静脉治疗，而且往往持续到治疗结束。每人每天8瓶水。211/29/2023静脉治疗评估修订（2015版）外周血管条件评定0级手背皮下可见表浅粗静脉，能触摸柔软有弹性1级手背皮下可见中小静脉，前臂，腕部可见中静脉，能触摸到中小静脉，血管无或略有发硬2级手背可见不清晰小静脉，指间可见小细静脉，能隐约摸到，部分血管变硬，弹性不佳3级其他特殊部位可见不清晰小血管，触摸不清，血管变硬无弹性外周血管2,3级的患者禁止使用3外周输入腐蚀性药物，连续输液11/29/2023时，强烈建议使用中长期导管常见静脉通路工具的应用头皮钢针2-4Hours72-96Hours留置针不宜超过28天CVC最长留置一年时间PICC根据治疗需要长期留置PORT411/29/2023什么是PICC？511/29/2023PICC定义PICC（外周静脉置入中心静脉导管）是指通过外周静脉血管，置入一根由硅胶材料制成的细长、柔软可弯曲的导管，到达心脏附近的大血管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法611/29/2023PICC在中国的应用90年代后期（1989年）进入中国市场，最早北京，西安2000年以后使用比较普遍血液科，肿瘤病人化疗，普外科肠外营养，新生儿重症监护711/29/2023常见种类三向瓣膜式PICC穿刺成功后，据患者个体需要进行剪；三向瓣膜具有减少血液反流，防止空气进入的功能；独特设计“薄壁大腔”导管，流速快头端开口式PICC穿刺前预先根据患者个体需要进行修剪，可进行中心静脉压的测定耐高压注射型PICC811/29/2023使用PICC要注意什么？巴德三向瓣膜式PICC导管条形码长度导管尺寸力流速穿刺针尺寸预冲容量后8位（ml/h）60c4.0Fr54018Ga0.67mlm911/29/2023PICC导管的优点导管材料为硅胶，柔软、弹性好，对血管刺激性小。该导管留置时间长，可达数月至一年，减少反复静脉穿刺的痛苦。且不会影响肢体活动，日常生活不受影响。1011/29/2023PICC导管的优点是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。导管总长度通常为60cm，可根据个体及治疗需要预先进行裁减，导管上有厘米刻度保证导管修剪的准确性。1111/29/2023PICC导管的优点负压时，闸门向内打开，可抽血正压时，闸门向外打开，可输液平衡时，闸门关闭，避免了空气栓塞，血液反流或凝固的风险1211/29/2023为什么要使用PICC？1311/29/2023化疗药物外渗后组织损伤程度分类发泡药：即外渗后能造成机体组织破坏，疼痛，坏死，感染及皮肤剥脱的药物。如：多柔比星，表柔比星，柔红霉素，长春新碱，长春地辛，氮芥刺激药：外渗后可引起组织灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。如：卡莫司汀，达卡巴嗪，依托泊苷，米拖胍腙。1411/29/2023外渗后组织损伤程度分类非刺激药：即外渗后不会造成组织炎症和坏死的药物。如：MTX,阿糖胞苷，门冬酰胺酶，替加氟。我们科常见发泡剂：11/29/2023善唯达、艾诺宁、阿柔比星、多柔比星、西艾克15注射液渗透压药名渗透压药名渗透压mOsm/LmOsm/L25%硫酸镁4166.67门冬酸钾镁1106.4450%葡萄糖2777.78泛影葡胺199810%氯化钾266620%脂肪乳350微量元素19000.9%氯化钠307.6920%甘露醇10985%葡萄糖277.785%碳酸氢钠1030水溶性维生素168.9复方氨基酸81010%葡萄糖酸697.41611/29/2023钙常见药物的PH值环丙沙星10多巴胺3.3-4.6吗啡2.5-4.5非那根2.5-6.0钾4.0万古霉素4.0文献表明2.5-4.5释低于5或高于9会引起静脉内膜损伤，需要血液稀1711/29/2023渗透压研究证明渗透压＞600mOsm/L药物在24小时内可致化学性静脉炎1811/29/2023穿刺导管的选择在满足治疗方案的前提下，选择管径最小，长度最短，管腔最少的导管持续腐蚀性药物治疗、TPN、PH值＜5或＞9的液体或药物，渗透压＞600mOsm/L的液体不适合选用外周静脉短导管和中长导管实施的静脉治疗。1911/29/2023PICC置管目的1.保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤。2.建立中长期安全静脉通道。3.减少患者反复静脉穿刺的痛苦。4.危重病人抢救的重要静脉通路。5.利用B超，病人携带方便，提高生活质量。2011/29/2023PICC置管适应症1.静脉治疗超过7天者2.需要注射刺激性和损害较大的药物，如化疗药，甘露醇等3.外周静脉血管条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者4.早产儿或危重患者抢救时5.需要长期静脉治疗或间歇治疗者。2111/29/2023PICC置管禁忌症绝对禁忌症：1.上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞）2.确诊或疑似导管相关性血流感染，菌血症或脓毒血症。3.感染性心内膜炎4.确诊或疑似患者对器材的材质过敏2211/29/2023PICC置管禁忌症相对禁忌症：1.上腔静脉综合征（静脉管腔部分压迫者）2.严重的出凝血功能异常3.乳腺癌患侧肢体4.置管部位拟行放疗或放疗史，血管外科手术史2311/29/2023PICC置管禁忌症5.血栓栓塞史6.预置管部位不能完成穿刺或固定7.其它：置管部位或全身皮肤感染，血液透析，目前发生血栓性静脉炎，安装起搏器，拄拐杖，可能安装动静脉内瘘。2411/29/2023置管步骤上治疗前（化疗方案）：责任护士与患者及其家属谈话同意置管-白班谈话拒绝置管-签拒绝同意书11/29/202325上腔静脉系概况组成：上腔静脉及其属支收纳：上半身（头颈部、上肢、胸部）头颈部V血颈内V胸前区、肩胛区、上肢V血锁骨下V头臂V胸部的V血奇V上腔V右心房2611/29/2023静脉选择外周静脉血管：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉柔软，粗直，有弹性皮肤完整有弹性充盈，易触及易固定无静脉瓣（防止血液逆流的瓣膜）2711/29/2023上腔静脉及上肢主要静脉血流速度比较主要静脉流速手掌部静脉10ml/min前臂下部头静脉及贵要静脉20-40ml/min上臂头静脉40-90ml/min上肢贵要静脉90-150ml/min腋静脉150-350ml/min锁骨下静脉350-800ml/min头臂静脉800-1500ml/min上腔静脉228000-2500ml/min11/29/2023置管24h内活动指导1.置管后应用弹力绷带压迫穿刺点30分钟后拆除。置管肢体可做抬高及握拳动作。2.置管肢体在置管2小时内避免屈伸上举活动。3.置管24h后可湿热敷穿刺点上方皮肤15-30分钟，每天3-4次。2911/29/2023置管24h内活动指导4.置管24小时内，减少置管侧肢体的活动，以防止穿刺处渗血。5.置管24小时后可从事力所能及的活动及生活自理。但不宜做甩手运动及负重。6.置管后24小时更换透明贴膜，以后每周更换1次。3011/29/2023静脉炎3111/29/2023PICC置管后并发症1.静脉炎（机械性，细菌性，化学性，血栓性）原因：与选择导管的型号和血管的粗细有关（导管外周形成血栓）与穿刺时损伤血管内膜有关。处理：热敷，金黄散和马铃薯片外敷、喜辽妥厚涂，75%酒精及50%硫酸镁湿敷。3211/29/2023血栓3311/29/2023初步怀疑血栓：通知医生抬高患肢，制动，卧床安慰患者抽血急查凝血七项及家联系血管B超属3411/29/2023PICC置管后并发症2.导管阻塞（血栓性，药物沉淀，机械性）原因：药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就肝素封管，脂肪乳剂沉淀引起或血管内膜损伤，正压封管不严格，贴膜过紧压迫导管引起。处理：溶栓，正规冲封管。3511/29/2023渗血3611/29/2023PICC置管后并发症3.局部渗血判断标准轻度：置管3d内局部无菌防纱外观可见血渍；中度：置管3d内无菌方纱被血液浸透或血液自透明敷料边缘流出；重度：渗血不止。3711/29/2023PICC置管后注意事项（1）置管后注意观察穿刺点是否出血，若出血量较多，应加压包扎止血，出血停止后换药，在针眼上面放一块纱布以吸收渗血,（纱布24小时有效）更换敷料时，将贴膜向穿刺点上方撕下，以防导管脱出。3811/29/2023PICC置管后注意事项（2）置管后常规24h内换药1次，然后换药每周1次。周围皮肤的消毒，顺到逆时针消毒法能够有效地清除汗毛孔周围的细菌，每周更换肝素帽1次。保持局部干燥，若穿刺点敷料潮湿立即换药。3911/29/2023PICC置管后注意事项（3）嘱患者注意勿使穿刺侧过度弯曲。穿衣服时，应先穿置管侧上肢衣服，脱衣服时，先脱没有置管侧上肢衣服。（4）PICC导管不主张用于抽血。4011/29/2023PICC置管后注意事项（5）免疫功能低下的病人容易感染，应加强观察、护理、换药。（6）普通给药后用肝素0.4ml+0.9%NS250ml配制的封管液或生理盐水10-20ml冲洗导管内径，冲洗时为脉冲式，勿用暴力,如遇有血凝块时应及时抽出。4111/29/2023PICC置管后注意事项（7）辅助检查如CT注射显影剂时切勿从PICC管注入。防止因高压静脉注射易导致PICC管断裂。（8）每日测量双侧上臂周长：将手臂外展90°，在肘上10cm处测量，小儿为肘上5cm处测量，以10cm处为尺下方，用专用直尺测量，如周长增加2cm是早期血栓表现，应及时通知医生。4211/29/2023PICC置管病人的生活护理1、保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时到医院请护士更换。2、带管病人可从事一般性的日常工作和家务劳动，但避免置管手臂提过重物体（3公斤以上）或做反复弯曲手臂动作。3、可淋浴，淋浴前用保鲜膜在肘弯处缠绕以保护贴膜不受潮；避免泡浴、游泳。4311/29/2023PICC置管病人的生活护理4、治疗间歇期每隔7天到当地医院请专业护士对导管维护一次，并将维护情况写在“PICC维护记录登记本”上。5、平时病人应注意观察穿刺点眼周围有无红、肿、热、痛或液体渗出现象，并按指导测量上臂围，记录每次数值。6、保护好管道外露部分，以免损伤导管或将导管拉脱出体外。4411/29/2023带管回家如出院后出现以下情况，请及时回原插管医院或就近在当地医院寻求帮助：1、穿刺点渗血持续，反复按压无效2、敷料受污染、或因潮湿而卷边、松脱等3、冲洗导管时有阻力、输液时伴上肢的疼痛或输液不通畅，时断时续等4、穿刺点处有渗液、脓性分泌物，局部出现红、肿、热、痛甚至活动障碍5、导管外移、脱出6、有寒战、发热现象7、置管侧上臂围增加超过2cm.（体重增加）4511/29/2023临床常见肝素配置4611/29/2023大家学习正压封管标准—导管维护解读A-C-L：导管维护金标准A（access）评估：护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血或者冲管来评估导管的通畅性C(clear)冲洗：在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置L(lock)封管：在输液结束冲管之后，应该封闭血管通路装置4711/29/2023小知识1.PICC置管所选择的血管2.PICC置管24H内活动指导3.PICC常见置管后并发症的观察及处理4.正压冲封管4811/29/2023谢谢大家！4911/29/2023