营养与痛风1痛风(Gout)定义嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组代谢性疾病。高尿酸血症者有10%-20%发生痛风2尿酸在体液中处于过饱和状态→尿酸盐结晶沉积→反应性关节炎或（和）痛风石、肾病此时称之为痛风尿酸盐针状结晶白细胞吞食结晶释放炎症因子关节炎3表现高尿酸血症反复发作急性关节炎痛风石(关节内及关节周围)、畸形或残疾痛风性肾实质病变（肾结石、肾炎）综合征4尿酸，是指尿液比较酸吗？错！5尿酸到底怎么来的？是——的终产物_____、______是尿酸的直接前体6尿酸的产生及排泄内源性尿酸外源性尿酸80%20%60%参与代谢每天产生750mg进入尿酸池尿酸池（1200mg）每天排泄500~1000mg肾脏排泄2/3肠内分解1/37高尿酸血症与VLDL的关系LDL实质：与脂肪的关系8高尿酸血症的发生机制生成增多在原发性痛风中不足20%。内源性嘌呤代谢过程中，一旦酶的调控发生异常，即可发生血尿酸的增多或减少。排泄减少原发性痛风中占80%-90%肾小管对尿酸盐的分泌↓，重吸收↑血清尿酸高于饱和浓度时即为高尿酸血症9高尿酸血症高尿酸血症是指体内尿酸的值超过正常值。身体可以完全没有症状。高嘌呤饮食血中尿酸超过饱体内核酸大量分解和浓度肾疾病嘌呤核苷酸代谢酶缺陷10高尿酸血症男性>417µmol/L(70mg/L)女性>357µmol/L(60mg/L)不是一种独立的疾病随着血尿酸浓度的增高，发展成为痛风的趋势越高痛风性关节炎第一次发作后，无症状高尿酸血症即告结束11高尿酸血症男性血尿酸（µmol/L）水平与痛风的发病率关系（%）血尿酸<357357-416-476-535->595发病率0.841047052958970.20.94.18.443.212新观点过去尿酸是嘌呤分解代谢的废物近期尿酸是内源性的抗氧化剂尿酸与动脉硬化：法国人冠心病发病率低可能与经常喝葡萄酒有关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有抑制动脉硬化的作用。13尿酸与活性氧：尿酸能清除体内活性氧；体内维生素不足时，尿酸可替代它们进行抗氧化作用。例：囊性纤维瘤患者尿酸偏低，是由于这类病氧化刺激亢进，尿酸在处理活性氧时消耗过多所致。尿酸与癌症：尿酸具有抗氧化、防止细胞突变的作用。有人认为尿酸可抑制机体癌细胞的发生。14痛风的危险因素高血脂高血压动脉硬化糖尿病嘌呤15流行病学世界各国发病率差异显著欧美地区高尿酸血症2%-18%，痛风0.2%-1.7%南太平洋的土著人群Nauru高尿酸血症64%美国痛风0.275%（80年代）0.925%（2004年）英国痛风1.19%（1990年）1.4%（1999年）亚洲地区日本高尿酸血症3.5%（1991年）4.5%（2002年）我国发病率1948年首次报告2例痛风高尿酸血症1.4%（1980年）10%（2005年）痛风0.2%（1992年）0.34%（1997年）0.9%（2005年）16流行病学性别与年龄大部分在30-70岁之间，最高发病年龄组男性在50-59岁，女性在50岁以后。“重男轻女”男女比例为20：1，女性绝经后发病率↑（雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸盐结晶沉淀，且能促进尿酸排泄）17种族与遗传我国高尿酸血症发病率低于西方人黑人高尿酸血症发病率高于白种人。原发性痛风是常染色体显性遗传，高尿酸血症可能是多基因型的。18流行病学饮食高嘌呤饮食（酒，海产品，动物内脏等）→尿酸合成↑→血尿酸浓度↑饥饿诱发血浆乙酰乙酸和β羟丁酸↑，影响肾脏对尿酸的排泄豆制品的误解：我国和日本学者测试豆制品的嘌呤不太高，且常吃豆制品的出家人很少有痛风，故无需禁食豆类，可少量食用。19流行病学体重呈明显相关。男性病人肥胖发生率为9.1%-16.3%。高尿酸血症中消瘦者仅占2.6%。肥胖→雄激素和ACTH（促肾上腺皮质激素）↓→抑制尿酸排泄20流行病学职业常见于脑力劳动者易感疾病高尿酸血症患者高血压发生率8.1%-13.6%DM发生率5.1%-15.74%66.5%高脂血症32%-6.3%冠心病3.2%-脑梗塞0.46%21痛风合并高血压者为27.9%，DM及IGT22.1%高脂血症27.5%冠心病22.1%脑梗塞0.68%肥胖16.1%2270年代以前较少见，80年代逐年上升，90年代直线上升2017.719801997199915青壮年1患4.2者剧增，痛风不再是老10.年8人专利107.151.31.4女性0男性23分类原发性继发性多尿少尿肾脏疾病；其它酸酸蛋白质、疾病生排碳水化合温度泄物、脂肪、成乙醇摄入部位过减量增加年龄PH10~20%80~90%24一、原发性痛风表现（一）尿酸清除减少（二）尿酸产多生过二、继发性痛风（一）尿酸清除减少（二）尿酸产多生过25痛风的诊断1.血、尿的尿酸测定：有高尿酸血症。-血尿酸男性417µmol/L(70mg/L)；女性>357µmol/L(60mg/L)2.滑囊液或痛风石内容物检查：可见尿酸盐结晶。3.X线、关节镜检查：可发现骨、关节的相关病变。4.典型发作（突然发病，夜剧昼缓，局限于下肢远端）关节红、肿、热、痛症状。用秋水仙碱治疗，48小时内缓解26痛风的临床表现自然病程经历四阶段无症状高尿酸血症急性期间歇期慢性期27(一)无症状期仅有尿酸增高28急性期以急性关节炎为主要表现。第一次发作在大足趾的蹠趾关节者占60%。几小时内，受累关节变得热、暗红、肿胀、刀割或咬噬样疼痛疼痛高峰在24-48小时，持续数小时至数日29有自限性。消退时关节部位有脱屑、肤色变暗急性发作若治疗不当，关节炎可迁延不愈或转移到其他关节85%患者能找到促发因素，如饮食过度、局部外伤、体力或脑力劳动过度、受冷潮湿、过度激动、感染、外科手术及某些药物应用30急性期3132急性痛风关节炎趾红肿破溃33间歇期两次发作之间的一段静止期叫间歇期。大多数第二次发作在6个月到2年之间，少数患者间隔时间可长达5～10年。未经有效治疗，发作频率增加，间歇期缩短，症状加剧，炎症持续时间延长，受累关节数目增加34慢性期痛风石痛风石的沉积与高尿酸血症的程度或时间正相关为黄白色赘生物，形态无规则，大而表浅，皮肤菲薄、破溃长期不愈，有白色物排出，可析出尿酸钠结晶核心为尿酸钠，周围为慢性炎症反应典型部位在耳轮、第一足趾、指、腕、膝、肘，甚至心脏35慢性关节炎–侵犯关节和肌腱，使关节运动受限，造成肢体畸形和功能障碍尿路结石痛风性肾炎363738痛风的肾脏病变高尿酸血症时，尿酸盐在肾脏内沉积引起肾脏病变20%的痛风患者有慢性进展缓慢的肾脏病与病程长短及治疗好坏有直接关系临床表现有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、尿呈酸性或血尿，晚期可出现氮质血症及尿毒症可逆性，早期诊断并治疗恰当可使病变减轻或停止发展39肾结石尿酸结晶沉积在肾及尿路，形成泥沙样、砂砾状或大的结石原发性痛风中约有20%有尿酸结石男性多于女性表现为疼痛，腰及上腹部间歇发作性疼痛常伴有肉眼或镜下血尿、尿路感染4041食物、营养、预防42营养预防采用限（低）嘌呤膳食，以降低血清尿酸水平并增加尿酸的排出。43营养预防（一）嘌呤过去主张用无嘌呤或严格限制嘌呤的食物，但也限制了蛋白质的进量，长期服用对营养摄入带来不良影响。目前主张仅禁用含嘌呤高的食物，并根据不同的病情，决定膳食中嘌呤的含量。痛风病人：嘌呤<15mg/d，蛋白质0.8~1.0g/kg，脂肪<50g/d，主要以碳水化合物为能量44第一类：嘌呤含量高的食物（每100g嘌呤含量150~1000mg）类别品种肉类及内牛肝233mg、牛肾200mg、胰脏脏825mg、脑195mg、凤尾鱼363mg、沙丁鱼295mg肉汤各种肉、禽制的浓汤和清汤160~400mg45第二类：嘌呤含量较高的食物（每100g嘌呤含量75~150mg）类别品种鱼类鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、鱼卵、禽类小虾、淡菜、白鱼、鳗鱼、鳝鱼鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡肉类兔肉、鹿肉、猪肉、牛舌豆类扁豆46第三类：嘌呤含量较少的食物（每100g嘌呤含量<75mg）类别品种鱼类青鱼、鲱鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎肉类鸡、火腿、羊肉、牛肉谷类麦麸、面包、麦片蔬菜类芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇47第四类：嘌呤含量很少的食物类别品种乳类鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、牛奶、适量奶油、冰淇淋蛋类谷类鸡蛋、鸭蛋蔬菜类精白米、富强粉、玉米、精白面粉、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、蛋糕水果类干果类卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、刀豆、西红柿、西葫芦、南瓜、倭瓜、萝卜、洋葱、饮料白菜、山芋、土豆、泡菜、咸菜梨、杏、苹果、葡萄、橙等各种水果花生、杏仁、核桃、糖及糖果汽水、茶、咖啡、可可等48营养预防（二）保持适宜体重避免超重或肥胖，最好能低于理想体重10～15%肥胖病是脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症和痛风独立的危险因素美国麻省的研究资料表明男子体重10%血uricacid19.6mmol/L血GS0.14mmol/L血TC0.292mmol/L49注意减轻体重应循序渐进，切忌过快，否则机体产生大量酮体，酮体与尿酸相互竞争排除，使血尿酸↑↑热能供给20-25kcal/kgd与当前实际摄入相比相距不大一步到位；相距甚大分步到位每阶段减少500kcal50（三）蛋白质的摄入要适量，每公斤体重给予0.8～1.0g，或每日50～70g。选用牛奶、乾酪、鸡蛋、谷类和蔬菜作为蛋白质的主要来源避免吃含脂肪高的食物，<50g/d血酮浓度升高可阻碍尿酸的排泄禁食肥肉、油炸食品、奶油蛋糕等尽量采用蒸、煮、汆、烩、炖等51采用碳水化合物作为热量的主要来源可防止组织分解代谢并产生酮体增加尿酸排除果糖能增加尿酸的生成，故果糖在碳水化合物中所占比例不要太大。主食以精白米、面为主52（四）多饮水有利于组织中的尿酸盐溶解，可以促进尿酸排出体外，防止结石形成多喝白开水每日保持2000—3000ml53避免饮酒乙醇血乳酸↑肾小管排泌尿酸↓血尿酸↑啤酒中含有大量嘌呤痛风急性发作的诱因酗酒与饥饿同时存在54（五）多食碱性食物PH=6溶解220mg/min尿液PH与尿酸盐溶解度PH=5溶解60mg/min；碱性食物：含较多Na+、K+、Ca2+、Mg2+体内氧化碱性离子蛋白质含量甚微蔬菜、水果、马铃薯、甘薯、海带、紫菜、西瓜、冬瓜–含有丰富的维生素C，也可促进组织中尿酸盐溶解55（六）建立良好的饮食习惯切忌暴饮暴食(脂肪、蛋白质摄入↑↑)切忌随意漏食(饥饿、酮体↑↑)56痛风治疗----急性期在急性期应严格限制嘌呤在150mg以下，以免增加外源性嘌呤的摄入可选用含嘌呤低的食物蛋白质按0.8～1.0g·kg/d供给，以牛奶、鸡蛋（特别是蛋白）、谷类为蛋白质的主要来源脂肪不超过每日50g，以碳水化物补足热量的需要。禁用含嘌呤高的肝、腰、胰、鲭鱼、鳀鱼、沙丁鱼、小虾、肉汁、肉汤、扁豆、乾豆类（因含腺嘌呤高）液体进量不少于每日3000ml，此外，可用碳酸氢钠、枸橼酸钠等药物使尿液碱性化。57痛风治疗----缓解期膳食配合药物达到尿酸负平衡，控制尿酸盐沉积和血清尿酸水平。膳食要求是给以正常平衡膳食，以维持理想体重。高蛋白质摄入能加速痛风患者生物合成尿酸，故蛋白质每日仍以不超过80g为宜。禁用含嘌呤高的第一类食物；有限量地选用含嘌呤中等量的第二类食物，其中的肉、鱼、禽类每日（或每周五次，视病情而定）用60～90g，还可用煮过汤的熟肉代替生肉，其中的蔬菜只能选用1小份；另外可自由选用含嘌呤低的食物。无论急或缓解期，均应避免进食第一类食物58注意药物与营养素的应用不宜应用降低尿酸排泄的药物，可用碳酸氢钠、枸橼酸钠等药物使尿液碱性化。多食蔬菜水果，既是碱性食物，又能充分补充维生素，尤其是水溶性维生素，可促进组织内的尿酸盐溶解5960